Revista Cuatrimestral “Conecta Libertad” Recibido (Received): 2019/06/02
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1
Cuidado institucional de pacientes paliativos con trastornos mentales
severos en un instituto psiquiátrico de la ciudad de Quito
Institutional care of palliative patients with severe mental disorders in a
Psychiatric Institute of the city of Quito
Mario Patricio Andrade-Vera
1
, María Fernanda Cadena-Vizuete
2
, Diana Piedad Alvarado
Chimbo
3
.
1
PhD. En psicología. Investigador del Instituto Tecnológico Superior Libertad. Quito – Ecuador.
https://orcid.org/0000-0001-9438-6685 mpandrade@itslibertad.edu.ec
2
Licenciada en Ciencias Biológicas. Investigadora del Instituto Tecnológico Superior Libertad. Quito –
Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-5915-8895 mfcadena@itslibertad.edu.ec.
3
Técnica Superior en Enfermería. Quito – Ecuador. diana.alvarado@itslibertad.edu.ec
Resumen: El presente artículo tiene como finalidad analizar la integralidad y los
conocimientos sobre los cuidados que el personal del área de enfermería ofrece a los
pacientes paliativos del Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón de Quito para brindar
bienestar físico, emocional y espiritual a los pacientes, según lo recomendado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la Clasificación internacional de
enfermedades (CIE) y la Asociación Americana de Psicología (APA). Para el efecto, se
realizó un estudio a nivel descriptivo, con enfoque mixto, método deductivo y diseño no
experimental. Se administró una encuesta al personal del área de enfermería y se completó
una ficha de observación. El conjunto de resultados obtenidos del presente estudio evidencia
la necesidad de incorporar contenidos y técnicas para el manejo de los síntomas de los
pacientes paliativos que presentan trastornos mentales severos (TMS), con especial atención
en aquellos en estado de reclusión. De igual manera se determinó que se debe atender las
necesidades emocionales y afectivas del paciente, en su último espacio de vida.
Adicionalmente, los hallazgos muestran el nivel de consciencia del personal, sobre la
necesidad de adquirir nuevas competencias, a la luz de las necesidades del paciente terminal
y las expectativas de su familia.
Palabras clave: Atención Paliativa, trastornos mentales, aislamiento, cuidados de
enfermería.
Abstract: The purpose of this article is to analyze the integrality and knowledge of the care
that the staff of the nursing area offers to the palliative patients of the Instituto Psiquiátrico
Sagrado Corazón de Quito, in order to provide physical, emotional and spiritual wellbeing
to patients, as recommended by the World Health Organization (WHO) through the
International Classification of Diseases (ICN) and the American Psychological Association
(APA). For this purpose, a study was carried out at the descriptive level, with a mixed
approach, a deductive method and a nonexperimental design. A survey was administered to
the nursing staff and an observation card was completed. The set of results obtained from
this study shows the need to incorporate contents and techniques for the management of
symptoms of palliative patients with severe mental disorders (TMS)with special attention to
those in reclusion. Similarly, it was determined that the emotional and affective needs of the
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patient should be met in their last lifetime. In addition, the findings show the level of
awareness of the staff about the need to acquire new competencies, considering the needs of
the terminal patient and the expectations of his family.
Keywords: Palliative care, mental disorders, isolation, nursing care.
Introducción
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2018) se denominan cuidados
paliativos (CP) al tipo de atención que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes
afectados por una enfermedad en fase terminal. La ejecución de este conjunto de acciones
exige la participación de un equipo multidisciplinario que garantice, en lo posible,
comodidad, esperanza y alivio emocional ante el dolor e incertidumbre que enfrentan las
personas aquejadas de una enfermedad incurable, grave y con pronóstico limitado. Este
conjunto de acciones también se conocen como cuidados intensivos de confort, pues buscan
reducir o evitar el sufrimiento al paciente en su etapa final, bien sea a través de medios
preventivos, curativos o rehabilitadores (Astudillo, Mendinueta, y Orbegozo, 2002; Sedó
Porcel, 2015).
En tal circunstancia, la atención a los problemas de pacientes paliativos, tanto a nivel
ambulatorio como hospitalario, deben incluir el tratamiento de manifestaciones indiscutibles
de tipo psicológico y psiquiátrico como son trastornos de ansiedad y depresión leves y
moderados, dificultades de adaptación, síntomas somáticos sin explicación médica, abuso
de alcohol y otras sustancias. Con frecuencia, muchos de estos síntomas vienen asociados
con enfermedades médicas comunes y, en ocasiones, son la expresión de las limitaciones e
incertidumbre que el tratamiento y las consecuencias de la enfermedad generan, tanto por el
mismo estado del sujeto, como por su entorno (Belmont Molina, 2011).
En tal sentido, es clara la relación que existe entre el estado de salud y la calidad de
atención que reciben los pacientes paliativos, por lo que se exige elevar el nivel de
competencias del personal encargado de la provisión de estos cuidados. Entre los aspectos a
incluir en el proceso de formación del personal se debe incluir el respeto a las necesidades
de la persona desde una perspectiva integral, protección de sus derechos, promoción de su
autonomía y la obligación de contar con el consentimiento informado de las personas, sin
distinción de edad, enfermedad o creencias (González Morga, 2013).
Para el efecto, los cuidados paliativos para el tratamiento de cualquier tipo de enfermedad
incluyen atención sustentada en la realidad individual del paciente y educación para el
paciente y la familia, con el fin de reducir su nivel de ansiedad, justificable en esta
circunstancia (Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 2014). En este sentido, la Guía
de Cuidados Paliativos, del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (2014), describe las
acciones que deben ser ejecutadas por el personal de enfermería. Esto implica, un nivel de
exigencia mayor en cuanto al desarrollo de competencias generales y técnicas que debe
ejercer el equipo de enfermería, para resolver las necesidades de cuidado de la salud física y
emocional del paciente.
Para el cuidado de la salud física, por ejemplo, el personal debe controlar los síntomas
respiratorios tales como la disnea y la tos, lo cual, además del tratamiento farmacológico
incluye el cambio postural de los pacientes y la administración de oxígeno. La piel debe
mantenerse hidratada y lubricada mediante la administración de líquidos por vía oral y/o
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parenteral, tratar y prevenir las úlceras mediante la ejecución de cambios de posición, y
aplicar técnicas para el tendido de cama, que evite las dobleces o arrugas (Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, 2014; Organización Mundial de la Salud, 2018).
En cuanto al manejo del dolor, se debe considerar una valoración integral, mediante el
uso de la Escala Visual Analógica (EVA). Luego, hay que asegurar que el tratamiento
pautado tome en cuenta la escala de analgesia de la OMS y monitorizar la respuesta al
tratamiento. Esto implica, prestar atención a alguna causa que aumente el dolor, tales como
posiciones incomodas, noticias sobre su evolución, falta de sueño, frío, sentimientos de
soledad, culpa, ansiedad, entre otras (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014).
Pero el panorama se complica al tratar con pacientes con trastornos mentales. El Manual
de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) y la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10), establecen los criterios sobre las diferentes
patologías que se presentan en los pacientes diagnosticados con TMS, tales como: Trastornos
esquizofrénicos, trastorno esquizotípico de la personalidad, trastornos delirantes
persistentes, trastorno bipolar, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, etc.
(American Psychiatric Association, 2017; World Health Organization, 2016).
Con relación al cuidado del estado emocional y afectivo de estos pacientes, la enfermería
psiquiátrica se define como una especialidad de las Ciencias de la Salud y Antropológicas,
encargada de estudiar, no solo las causas biológicas, sino también las motivaciones
psicológicas, psicodinámicas y los condicionantes socioculturales de la enfermedad mental
en sus múltiples formas y las condiciones para la atención y aplicación de cuidados. En este
sentido, la OMS, a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y la
Asociación Americana de Psicología y de Psiquiatría (APA) enriquecen la visión clínica
tradicional con enfoque biomédico de que la atención al paciente paliativo con enfermedad
mental se enfoca únicamente en la patología del cerebro y del sistema nervioso central
(SNC), sino que también incluye el aporte de la enfermería y la psicología sobre el cuidado
que requieren, en especial en lo referente al manejo del aspecto emocional y del
comportamiento. De esta manera, se incluye que la rehabilitación del paciente sólo es
posible, a través de la reorientación de la Psiquiatría hacia la salud integral con énfasis en el
bienestar emocional y la inclusión activa de la familia en el proceso (Belmont Molina, 2011;
World Health Organization, 2016).
Por consiguiente, existe una especialización dentro de la Enfermería para poder tratar un
paciente psiquiátrico, que permite garantizar de esta manera todos los cuidados que
necesitan, tomando en cuenta al ambiente donde se desarrolla la enfermedad mental, donde
participa e interviene el medio comunitario, familiar y de grupo. Esta práctica se viene
desarrollando desde 1880, y hasta la actualidad se mantiene vigente que las personas con
enfermedades mentales deben recibir de igual manera un cuidado especializado para su
condición, como si se tratara de cualquier otra condición física. (Galvis López, 2015).
En este contexto, los cuidados que requieren los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia, por ejemplo, deben considerar la manifestación de ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente disfuncional o
catatonía. Otras manifestaciones que presumiblemente podrían darse en las últimas fases de
la enfermedad serían las disfunciones cognitivas y emocionales que afectan a los campos de
la percepción, el pensamiento inferencial o lógico, el lenguaje, la comunicación, la
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organización comportamental, la afectividad, la fluidez, la productividad del pensamiento y
el habla, la voluntad y la atención. El profesional debe clasificar las ideas delirantes por su
contenido, las cuales probablemente se alinean a la temática persecutoria, autorreferencial,
somática o religiosa. En cuanto a las alucinaciones, se podrán atribuir a la disfunción
sensorial del sentido del oído, vista, olfato, tacto y gusto. Las auditivas y visuales serán las
más características y comunes en un paciente encamado y bajo los efectos de la medicación
(Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 2014).
En un proceso de final de vida, un paciente que, por ejemplo, presente un delirio de tipo
somático, referido a funciones corporales, podría percibir que tiene infestaciones
subcutáneas o estar convencido de que su cuerpo emite olores desagradables. Por lo anterior,
el individuo puede desarrollar ansiedad subjetiva y reaccionar cuando se proceda a la
administración subcutánea de fármacos, debido a la idea de que tienen el deseo de
envenenarlo. Por lo tanto, los profesionales deben tener conocimientos básicos de estos
síntomas y adiestrarse en el uso de estrategias para su cuidado (González Morga, 2013).
Por otra parte, el cuadro de síntomas negativos incluye la dificultad del paciente para
expresar emociones, conocido como aplanamiento afectivo, así como de la fluidez y la
productividad del pensamiento, desorganización del lenguaje y el comportamiento,
asimismo, se puede dar el caso de que el paciente se sume en un estado de catatonía o
flexibilidad cérea, es decir incapacidad de movimiento, como si fuera de cera. El conjunto
de los síntomas positivos y negativos se conoce como entidades psicóticas y se deberían
considerar al momento de analizar las necesidades del paciente (Organización Mundial de
la Salud, 2018)
En cuanto a la comunicación y apoyo emocional, el enfermo paliativo, requiere sentirse
valorado, atendido en sus preocupaciones, temores y deseos, mediante una escucha-activa
genuina, cálida y empática, por parte del personal de enfermería. A su vez, se debe incluir
en la comunicación al médico de cabecera y la familia del afectado, así podrá informar a los
familiares las características del diagnóstico del enfermo y sobre el estado de su allegado, al
igual que enseñar a la familia como comunicarse de mejor manera con el paciente para
mejorar su estado (Sedó Porcel, 2015; Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 2014).
Se debe considerar la educación al paciente y su familia, con el fin de dar sentido a la
última etapa de la vida. Se debe percibir esta fase sin centrarse en el sufrimiento, sino en la
comodidad del descanso, los deseos del paciente y satisfacción de la necesidad de afecto y
compañía que debe recibir por parte de sus seres queridos, así como la actitud cálida del
personal en la atención brindada. Se debe enfatizar en el apoyo psicológico y espiritual al
paciente y a su familia (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014).
Los pacientes que sufren una enfermedad que amenaza la vida y sus familias, enfrentan
múltiples problemas, los cuales pueden ir desde la negación de la realidad, hasta la ansiedad
por la inminencia del desenlace. Aceptar que un miembro de la familia tiene una enfermedad
crónica es una experiencia difícil, mucho peor cuando se trata de la enfermedad mental, pues
aparece el rechazo, el miedo, la vergüenza, el temor a la reacción social en contra de ellos
mismos. Esta situación dificulta la convivencia familiar y genera el riesgo de violencia e
inestabilidad. Para sobrellevar la enfermedad es esencial que la familia reciba la información
y educación sobre el problema. Lo ideal es que los miembros de la familia participen y
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ofrezcan el apoyo necesario, bajo la dirección del profesional que atiende el caso y con el
consentimiento del paciente (González Morga, 2013).
También se debe informar sobre la posibilidad de realizar un testamento vital, el mismo
que tiene la finalidad de asegurar el seguimiento del nivel de cuidados que el enfermo acepta
y la familia se compromete a cumplir. Finalmente, informar a las instancias decisorias sobre
los recursos y el apoyo que se necesitan para proporcionar una atención de salud mental de
buena calidad. (González Morga, 2013).
Cuando se cree que la esperanza de vida de un paciente va a ser breve, frecuentemente
surge la urgencia para el paciente y su familia de hacer numerosas tareas, como despedirse,
antes de que ocurra la pérdida. En caso de escribir el testamento vital, el nivel de intervención
estará claramente determinado por este. Después de la muerte, los familiares a menudo
necesitan ayuda para hacer frente a su pérdida, a sus emociones, la transición de sus
funciones y responsabilidades y reconstruir sus vidas (Sedó Porcel, 2015).
Como indica la Teoría psicodinámica de Peplau, se puede implementar seis papeles
diferentes de la enfermería para garantizar un cuidado completo, tanto al enfermo como a la
familia, y estos son: papel de extraño (no se debe prejuzgar al paciente), papel como persona
a quien recurrir (interacción con el paciente y explicación del tratamiento), papel docente
(capacitación de autocuidados), papel conductor (relación de cooperación
enfermero/paciente), papel de sustituto (fortalecimiento de la relación y creación de
sentimientos) papel de asesoramiento ( forma de respuesta del enfermero a las necesidades
del paciente) (Galvis López, 2015; Tomey y Alligood, 2007).
De igual manera se debe tener en cuenta que no solo el paciente se verá afectado por esta
relación, si no también el enfermero. Para esto, la teoría de la enfermería humanística
determina a esta actividad como una experiencia existencial, donde a partir de esta
interacción el enfermero puede ayudar en la toma de decisiones del paciente para lograr que
sus días sean más placenteros ayudándole a encontrar un significado para vivir. Debido a la
fuerza de interacción entre ambos, es importante q se respeten las ideas y creencias de cada
uno, por lo que el enfermero debe mantener una postura abierta (Galvis López, 2015;
Paterson y Zderad, 1988).
Finalmente, la tarea de cuidado a los pacientes paliativos con TMS implica el desarrollo
de habilidades extras para el manejo de los enfermos que requieren aislamiento, debido a su
nivel de complejidad, por parte del personal. El aislamiento del paciente es una medida
extrema que debe evitarse y solo ser considerada cuando existe una alta probabilidad de que
la vida del paciente o de los otros pacientes se encuentre en peligro. Las medidas de
aislamiento deben ejecutarse en un ambiente de seguridad para el paciente y personal de
enfermería, en el cual se mantenga el tratamiento psiquiátrico. Adicionalmente, se debe
considerar los reportes estadísticos que muestran un índice mayor de mortalidad, en
pacientes con enfermedades mentales preexistentes (American Psychiatric Nurses
Association, 2014; Baker, 2005; Lloyd-Williams, Abba, y Crowther, 2014; Sedó Porcel,
2015).
En el caso de los cuidados de enfermería en pacientes psiquiátricos paliativos del área de
aislamiento donde han sido aplicadas medidas más restrictivas, en adición a las medidas
generales, deben realizar acciones como: visitar periódicamente al paciente, comprobar el
estado de las correas, comprobar las posibles erosiones que se pueda causar en el paciente
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en estado de agitación, administrar el medicamento necesario, evitar ruidos, mantener el
contacto verbal, valorar temperatura de la parte distal de los miembros sujetados, determinar
la presencia de signos de inflamación y su coloración, comprobar la pérdida de sensibilidad
u hormigueo en miembros superiores, etc (Asociación Nacional de Enfermería de Salud
Mental (ANESM) y Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias
(SEEUE), 2016)
Como podemos observar los pacientes paliativos con trastornos mentales, deben recibir
un trato personalizado para permitirles una vida digna y agradable durante sus últimos
momentos, con especial atención en aquellos que estén bajo aislamiento. Y el trabajo del
personal de enfermería no termina con el paciente, sino que debe anexar a la familia, ya que
son quienes permanecen con el paciente y necesitan de una guía para poder seguir con sus
vidas una vez haya sucedido la perdida (Ramírez y Müggenburg, 2015)
Lamentablemente, en muchas instituciones de salud mental no se contrata o no existe
personal capacitado para brindar estos cuidados, o se mantiene erróneamente una filosofía
de cuidado únicamente biomédica, sin tomar en cuenta que la enfermería psiquiátrica debe
ser enriquecida por las aportaciones de otras disciplinas tales como la Enfermería, la
sociología y las diferentes ramas de la psicología (Galvis López, 2015).
Por lo tanto, el objetivo de este proyecto fue analizar la integralidad y los conocimientos
sobre los cuidados que el personal del área de enfermería ofrece a los pacientes paliativos
del Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón de Quito para brindar bienestar físico, emocional
y espiritual a los pacientes, según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) a través de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE) y la Asociación
Americana de Psicología (APA), ya que del personal de enfermería depende directamente la
calidad de vida del paciente durante su estadía en la institución.
Metodología
Para el desarrollo de la presente investigación de nivel descriptivo, se utilizó un enfoque
mixto, método deductivo y diseño no experimental. La recopilación de la información del
personal de enfermería se realizó mediante la administración de encuestas y se llenó una
ficha de observación sobre la atención que brindaron a los pacientes.
Para obtener la información de los pacientes, se realizó una revisión de las historias
clínicas, mediante la cual se obtuvo el diagnostico que incluye el tipo de trastorno mental
que presentan y si se encontraba o no en aislamiento, en el caso de ser positivo se agregó el
tipo reclusión administrada.
La muestra estuvo conformada por el total del personal de enfermería que labora en el
centro, 16 miembros, entre licenciados y auxiliares. La participación del personal fue
voluntaria y contó con el consentimiento del jefe del área. Se concedió un plazo de 3 días
para completar el instrumento. De igual manera se incluyó a los pacientes que se encontraban
en la clínica durante el desarrollo de la investigación, siendo un total de 22.
La información recopilada de las encuestas se procesó mediante el uso del software
Microsoft Excel (2016). Los criterios cualitativos de la observación se basaron en el
conocimiento y las destrezas necesarias que se esperan en el desempeño del personal.
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Resultados
Como resultado de la revisión de 22 historias clínicas, que corresponden al 100% de los
pacientes internados en el área de paliativos, se encontraron los siguientes diagnósticos:
Trastorno esquizofrénico (54.5%), trastorno por abuso de drogas (18.2%), trastorno bipolar
(9.1%), trastorno delirante persistente (9.1%), trastorno obsesivo compulsivo (4.55%) y
trastorno esquizotípico de la personalidad (4.55%). Del número total de pacientes (22), el
67% presentó indicaciones de aislamiento debido a riesgo de autolesión, 22% por
disgregación psíquica persistente y 11% por agitación persistente. Para el 64% de los
pacientes se utilizó el aislamiento terapéutico y para el 36% contención mecánica.
Por otra parte, los hallazgos de las encuestas administradas dan cuenta de lo siguiente: El
100% de los encuestados acata la indicación médica de estimular la comunicación, durante
la visita a los pacientes. El 87.5% admite que cumple el protocolo que especifica la
verificación de las necesidades del paciente y en el caso de contención mecánica el estado
de las correas. El 75% expresa que mantiene contacto verbal con el paciente cuando éste se
encuentra despierto y está consciente de que las alteraciones de la función mental se
caracterizan por interferir de forma significativa en la capacidad de respuesta del individuo
a las demandas de la vida cotidiana. El 62.5% indica que visita al paciente cada 2 horas para
examinarlo y mantiene un breve contacto verbal. El 50% señala que examina la temperatura
de la parte distal de los miembros sujetados, presencia de signos de inflamación y su
coloración, aparición de hormigueo o pérdida de sensibilidad en miembros superiores en
aquellos pacientes con contención mecánica. En cuanto a la relación entre las necesidades
físicas y emocionales del paciente, todo el personal no considera que la salud física es de
mayor importancia que la salud mental. En la siguiente tabla se puede observar con detalle
los resultados:
Tabla 1
Resultados de las encuestas aplicadas al personal de enfermería
Ítem
Valores (#)
Porcentaje (%)
Total
S
CS
AV
CN
N
total
S
CS
AV
CN
N
total
Cumple
(%)
No
cumplen
(%)
Estimula la
comunicación con
los demás pacientes
siempre y cuando
esta sea una
indicación médica
16
0
0
0
0
16
100
0
0
0
0
100
100
0
Comprueba el
estado de las
correas y pregunta
al paciente si tiene
alguna necesidad
14
1
1
0
0
16
87.5
6.25
6.25
0
0
100
87.5
12.5
Mantiene contacto
verbal con el
paciente cuando
este se encuentra
despierto / conoce
12
4
0
0
0
16
75
25
0
0
0
100
75
25
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que las alteraciones
de la función
mental interfieren
con la capacidad de
respuesta del
individuo a las
demandas de la
vida cotidiana
Visita al paciente
cada dos horas con
el objetivo de
examinarlo
10
3
3
0
0
16
62.5
18.75
18.75
0
0
100
62.5
37.5
Valora la
temperatura de la
parte distal de los
miembros
sujetados,
presencia de signos
de inflamación y su
coloración,
aparición de
hormigueo o
pérdida de
sensibilidad en
miembros
superiores.
8
7
1
0
0
16
50
43.75
6.25
0
0
100
50
50
Considera que la
salud física es de
mayor importancia
que la salud
mental.
0
0
0
0
16
16
0
0
0
0
100
100
100
0
S: siempre, CS: casi siempre, AV: a veces, CN: casi nunca, N: nunca
Sin embargo, mediante la observación efectuada, se aprecia en alrededor del 80% del
personal la dificultad para el abordaje espontaneo y sereno con el paciente encamado o
aislado y la falta de escucha activa acerca de sus síntomas, sus preocupaciones y miedos; de
igual forma existen dificultades para informarles de manera sencilla sobre su estado de salud.
En este mismo sentido, se aprecia distancia entre la respuesta del personal de enfermería y
la manifestación de síntomas del paciente que muestra episodios alucinatorios o delirios.
En cuanto a la detección de las necesidades de capacitación del personal de enfermería,
solo el 25% del personal indica que satisfizo su expectativa de capacitarse sobre la atención
que debe brindar a los pacientes psiquiátricos paliativos. En este mismo sentido, la totalidad
del personal considera la necesidad de contar con un programa teórico práctico que les
permita actualizarse y capacitarse sobre el manejo de los síntomas de los pacientes con
trastornos mentales severos, la salud física en relación con el estado emocional, la
comunicación del personal de enfermería y de la familia con el paciente y la metodología
para manejar la educación a los familiares en un momento crítico. Finalmente, el personal
es consciente de la influencia de su acción profesional y humana, tanto en la vida del
paciente, como en la vida de sus allegados.
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Discusión
El personal de enfermería admite que, para cumplir la expectativa de la OMS, APA y el
enfoque de la enfermería psiquiátrica en el manejo de pacientes paliativos con trastorno
mental severo, se requiere el sustento de un programa especializado de entrenamiento,
supervisión y desarrollo de competencias para la comunicación y apoyo emocional a los
pacientes enfrentados a su última etapa de vida (American Psychiatric Association, 2017;
Organización Mundial de la Salud, 2018; Schultz, Videbeck, Enrquez Cotera, y Moreno,
2013).
En este sentido, el personal de enfermería reconoce que es más probable estimular la
comunicación con el paciente, siempre que esté indicado por el médico de cabecera, aunque
se esperaría que la estrategia de la comunicación para el apoyo emocional sea una
característica de la naturaleza del enfermero, especializado en la atención y respuesta de
acuerdo a la sintomatología de pacientes terminales con TMS (Sedó Porcel, 2015; Sociedad
Española de Cuidados Paliativos, 2014).
A pesar de que la escucha activa mediante la comunicación, aporta a la comprensión del
paciente acerca de su realidad y su entorno, no todo el personal de enfermería la aplica. El
abordaje al paciente con una actitud espontanea que genera confianza, genera relaciones
afectivas positivas con otros pacientes, lo cual mejora su estado emocional y por
consiguiente disminuye la frecuencia de los episodios de agresividad. Por tanto, es de gran
importancia que todo el personal aplique contacto verbal con el paciente, en especial durante
sus momentos de vigilia. Esto ayuda a mejorar la relación enfermero-paciente y proporciona
mayor seguridad y adherencia del paciente al tratamiento (Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, 2014; Organización Mundial de la Salud, 2018).
En cuanto al manejo de los pacientes en aislamiento, es necesario contar con el criterio
de un equipo multidisciplinario, con el fin de prevenir y evitar que se produzcan daños a
otros o inclusive a ellos mismos. Estos cuidados, igualmente, requieren conocimiento y
experiencia en el manejo de la sintomatología y la capacidad de decidir cuándo es prudente
el uso de la contención mecánica o únicamente aislamiento. La decisión de si un paciente
debe ingresar o no a reclusión, la tiene el médico principal, pero su cuidado durante esta
etapa esta a cargo del personal de enfermería (American Psychiatric Nurses Association,
2014).
Si bien la mayoría del personal de enfermería conoce el manejo de un paciente en
aislamiento, sea por contención física o únicamente la separación del paciente del resto del
grupo, (esto incluye el examen de su estado físico, la prevención del aparecimiento de
heridas, problemas respiratorios o cardiacos, revisión de sus necesidades nutricionales,
niveles de hidratación, comodidad y estado del sitio de aislamiento) no se encuentra
capacitado en el manejo del efecto emocional que esta situación provoca en el paciente y no
está seguro de como orientar el mantenimiento del tratamiento farmacológico, con el fin de
no interferir en el proceso. Esta nueva situación en el manejo del paciente con trastorno
mental severo, podría agravar los síntomas, lo cual incrementa el riesgo de peligro para la
vida del paciente (American Psychiatric Nurses Association, 2014; Sedó Porcel, 2015).
En los casos de restricción física se debe tener un estricto control sobre el efecto que la
limitación de movimiento provoca a sus extremidades y el efecto emocional que va
acompañado. En cuanto a este punto, se aprecia mayor limitación de respuesta del personal,
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pues la mitad de ellos no conocen los procedimientos a seguir con un paciente bajo estas
condiciones. Este punto debe ser abordado con la urgencia y sensibilidad necesarias, por
cuanto se exacerba el riesgo de que el paciente sufra un mayor desequilibrio en su estado
mental, provocándose autolesiones con los mismos instrumentos usados para la restricción
(Baker, 2005; Lloyd-Williams et al., 2014).
Se debe destacar que el personal de enfermería es consciente de su limitación clínica tanto
como de su expectativa para remediarla, mediante la capacitación y actualización
permanente. Esta tarea debe incluir el manejo de la sintomatología y las estrategias y
técnicas para la comunicación con el paciente y sus familiares, quienes deben enfrentar la
realidad del fin de la vida de su ser querido y de la diversidad de necesidades que deben ser
satisfechas debido a la enfermedad (Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 2014).
En general, los resultados muestran la limitación de la atención de este centro psiquiátrico
para ofrecer a los pacientes terminales con trastorno mental severo, atención y tratamiento
integral y de calidad, según lo recomendado por las organizaciones rectoras de la salud a
nivel macro, como del ministerio de salud en el Ecuador.
Conclusiones
Existe reducida investigación y literatura acerca de los cuidados paliativos especializados
que requieren los pacientes con trastornos mentales en fase terminal y, por consiguiente, de
los efectos que esto provoca en el nivel de respuesta del personal de salud en el ámbito
psiquiátrico.
Por otra parte, un cuidado adecuado de los enfermos paliativos con TMS eleva la
complejidad de la atención y, por lo tanto, el nivel de competencias que debe desarrollar el
personal de enfermería para satisfacer las necesidades integrales del paciente en su fase
terminal y de su familia. Esto implica, combinar el conocimiento teórico sobre el impacto
de los síntomas de la enfermedad mental y las técnicas a emplear para reducir el sufrimiento
del paciente paliativo, y al mismo tiempo brindarle apoyo emocional y ejercer una fluida
comunicación y apoyo a la familia del paciente.
Es necesario considerar una oferta de capacitación y actualización sobre el manejo de los
pacientes paliativos con TMS, en especial en proceso de aislamiento, para el personal de
salud donde se abarque temáticas como el acompañamiento y supervisión que requieren
estos pacientes y al mismo tiempo evitar el drenaje emocional del personal, por la naturaleza
de su labor.
La especialidad en enfermería psiquiátrica con enfoque integral debe incorporarse como
política del servicio de salud del Hospital y traducirse en los procesos y protocolos de
atención. La capacitación, supervisión y evaluación de las intervenciones deben ser
monitoreadas y sus logros reconocidos por los directivos de los centros psiquiátricos.
Finalmente, esta aproximación hacia el entendimiento de la complejidad de la atención
de enfermería a los pacientes paliativos con TMS abre espacios para ampliar y profundizar
la investigación sobre el pensum de estudios, oportunidades de capacitación y
especialización del personal, con el fin de asegurar un manejo integral, efectivo y digno a
los pacientes hasta su último aliento.
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Conflictos de Interés
El presente trabajo no presenta conflictos de interés.
Agradecimientos
El presente Proyecto fue posible gracias al apoyo del Instituto Superior Tecnológico
Libertad y al Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón de Quito quien nos permitió aplicar los
instrumentos.
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