Revista Cuatrimestral “Conecta Libertad” Recibido (Received): 2021/02/08
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Técnica de liberación miofascial diafragmática (TLMD) en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Diaphragmatic myofascial release techniques (DMRT) in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)
Gabriela Sandoval-Velásquez
1
, Evelyn Liseth Sánchez Cajas
2
.
1
Máster en Terapia Respiratoria y Cardíaca. Docente en Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Quito -
Ecuador https://orcid.org/0000-0001-5454-196X gabrielasandovalftr@gmail.com
2
Máster en Terapia Manual Ortopédica en el tratamiento del dolor. Docente en Pontificia Universidad Católica del
Ecuador. Quito - Ecuador https://orcid.org/0000-0001-5821-9003 eve_17liz@hotmail.com
Resumen
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), presenta alta incidencia y mortalidad en la
población. Su principal causa es la exposición al humo del tabaco, los productos químicos y la
contaminación ambiental. En los próximos años se espera un incremento de casos debido a la
mayor supervivencia de la población, además el hábito tabáquico se inicia a edades más tempranas.
Las alteraciones musculoesqueléticas acompañan a los signos característicos respiratorios. Estas
podrían generar una disfunción muscular altamente relacionada con el daño pulmonar. El
diafragma es el principal músculo en afectarse, la hiperinsuflación pulmonar generada altera la
mecánica respiratoria normal. Una manera indirecta de acceder a este músculo es a través de la
técnica de liberación miofascial diafragmática (TLMD). Esta revisión analizó el efecto de la
técnica sobre la tensión existente en la fascia que rodea al diafragma. Estudios recientes
demostraron que la TLMD permite que el músculo se relaje y ascienda en la fase espiratoria,
disminuyendo la hiperinsuflación y las complicaciones subyacentes.
Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, liberación miofascial diafragmática,
disfunción diafragmática, hiperinsuflación.
Abstract
Chronic obstructive pulmonary disease COPD, has a high incidence and mortality rate in the
population; its main cause is exposure to tobacco smoke, chemical products and environmental
pollution. In coming years an increase in the number of cases is expected due to the higher survival
of the population, and smoking starts at an earlier age. Musculoskeletal alterations accompany the
characteristic respiratory signs, these could generate a muscular dysfunction highly related to lung
damage. The diaphragm is the main muscle to be affected; pulmonary hyperinflation generated
alters normal respiratory mechanics. An indirect way to access this muscle is through
diaphragmatic myofascial release technique DMRT. This review analyzed the effect of the
technique on the tension in the fascia surrounding the diaphragm. Recent studies have shown that
DMRT allows the muscle to relax and rise in the expiratory phase, decreasing hyperinflation and
the underlying complications.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, diaphragmatic myofascial release,
diaphragmatic dysfunction, hyperinflation.
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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología que a nivel mundial tuvo
una prevalencia de 251 millones de casos en el año 2016. Según los datos de la OMS, los decesos
en el año 2015 fueron de 3,17 millones de personas en todo el mundo. El mayor porcentaje de las
defunciones se dieron en países de medios y bajos recursos alrededor del 90% del total. Justamente
es en estos países donde las estrategias de tratamiento y prevención no se aplican o no pueden ser
adquiridos fácilmente por la población afectada (OMS, 2017).
La principal causa de la EPOC es la exposición al humo del tabaco, tanto en fumadores activos
como pasivos. Otros factores de riesgo incluyen la exposición a polvo, humo o productos químicos
en los lugares de trabajo y la contaminación ambiental (OMS, 2017). Cabe mencionar que, en los
próximos años se espera un incremento en los casos, debido al aumento de la población de la
tercera edad y por el inicio del hábito tabáquico a edades más tempranas.
Esta enfermedad está caracterizada por una evolución lenta (de aparición aproximada a los 40
o 50 años de edad), tos, expectoración, disnea y una restricción progresiva del flujo de aire que
puede ser potencialmente mortal (OMS, 2017).
La restricción del flujo aéreo está dada por la disminución del diámetro del árbol bronquial de
2 a 2,5 mm hasta la quinta generación de la vía aérea; y por una disminución del número de
bronquiolos terminales y conexiones entre los alvéolos (Tanabe et al., 2018). En estadios
avanzados conlleva, además, hiperinsuflación. Al producirse esta retención de aire desencadena
alteraciones en la morfología torácica, y el diafragma se aplana y no se desarrolla de manera óptima
el movimiento de ascenso y descenso de este músculo (Smargiassi et al., 2014; Souza et al., 2019).
Por esta razón, los músculos accesorios como el esternocleidomastoideo (ECOM) y los escalenos
realizan un trabajo adicional para tratar de compensar la disfunción diafragmática (Ogan et al.,
2019).
Como efecto colateral, se evidencia debilidad y pérdida de la musculatura libre de grasa, y un
mayor porcentaje de masa grasa en la composición corporal de estos pacientes (Hernández-
Urquieta et al., 2018). Esta condición también involucra a los músculos respiratorios. Uno de los
principales músculos afectados es el diafragma, el cual presenta una debilidad muy marcada, lo
que incide en la mecánica respiratoria. En los análisis ecocardiográficos se evidencia disminución
del espesor y grosor; además del aplanamiento de este músculo. Estos cambios estructurales tienen
implicaciones funcionales a nivel pulmonar donde los pacientes pueden presentar alteraciones en
la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada, etc. (Smargiassi et al., 2014; Souza et al.,
2019).
Disfunción muscular en EPOC
La disfunción del músculo estriado está presente en esta patología y es el resultado de la
interacción de complejas alteraciones funcionales, anatómicas y metabólicas (Jaitovich y Barreiro,
2018). Constituye una comorbilidad importante que incide en una mala calidad de vida, reducción
de la supervivencia y un peor pronóstico (Abdulai et al., 2018; Jaitovich y Barreiro, 2018; Tényi
et al., 2018).
De manera que, la musculatura periférica, específicamente en las extremidades, puede estar
mediada por factores tanto intrínsecos como extrínsecos que resultan finalmente en alteraciones
estructurales. Entre estos factores tenemos el consumo de cigarrillo, factores genéticos, trastorno
metabólico, déficit de vitamina D, testosterona, corticoides, inflamación sistémica, sedentarismo,
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hipercapnia, hipoxemia, apoptosis y disminución de la reserva proteica (Abdulai et al., 2018;
Barreiro et al., 2015; Hernández-Urquieta et al., 2018).
Cabe mencionar que los músculos ventilatorios y no ventilatorios comparten características
como la fuerza y la resistencia desde el punto de vista clínico – funcional. La fuerza está
determinada por la capacidad de contracción máxima y depende de la cantidad de masa muscular,
mientras que la resistencia permite mantener en el tiempo una contracción submáxima y depende
del tipo de fibras musculares. Así, la disfunción muscular es la incapacidad de desarrollar una
función específica, a causa del déficit en la fuerza, resistencia o en ambas (Abdulai et al., 2018;
Jaitovich y Barreiro, 2018).
En etapas avanzadas de la EPOC, la resistencia muscular es aproximadamente del 20 o 30%,
en comparación con sujetos sin patología, independientemente del grado de obstrucción del flujo
aéreo (Barreiro et al., 2015).
Disfunción de la musculatura respiratoria
La disfunción de la musculatura ventilatoria está altamente relacionada con el daño pulmonar,
sin embargo, se pueden encontrar ciertos pacientes con daño severo a nivel pulmonar y una relativa
integridad muscular. Por ejemplo, en el fenotipo enfisematoso se ha observado mayor deterioro
muscular en comparación con el fenotipo bronquítico crónico, cuando en los dos casos existe el
mismo grado de obstrucción bronquial (Jaitovich y Barreiro, 2018).
En esta musculatura la disfunción está dada principalmente por factores mecánicos que
desencadenan un remodelado de la caja torácica, adicionando una desventaja mecánica. Este
proceso se acentúa durante las exacerbaciones, empeorando cada vez más su condición e
imposibilitando a los pacientes la realización de actividades cotidianas de manera progresiva
(Jaitovich y Barreiro, 2018). Adicionalmente, es importante señalar que las alteraciones
metabólicas (referentes a la conversión de la energía química en trabajo mecánico) se desarrollan
antes que las alteraciones anatómicas; esto se evidencia por la pérdida de masa muscular.
Por otro lado, para compensar la disfunción, se desarrolla mayor resistencia de los músculos
accesorios de la respiración ante un estímulo que represente esfuerzo para el sistema respiratorio.
La adaptación biológica del diafragma, en especial, está mediada por el acortamiento del
sarcómero, más reservas de mioglobina, mejorando la velocidad de transporte de oxígeno a las
células musculares. Todas estas adaptaciones hacen que existan más unidades celulares resistentes
a la fatiga (Barreiro et al., 2015).
Por lo expuesto, se hace evidente la necesidad de intervenciones que logren detener el deterioro
morfofuncional mejorando la calidad de vida y el pronóstico de este tipo de pacientes. Por lo tanto,
el tratamiento medicamentoso y la fisioterapia inciden positivamente. Desde el punto de vista
terapéutico, además de la intervención médica, el tratamiento también podría incluir técnicas
manuales, como Foam Roller, Stretching y particularmente la técnica de liberación miofascial que
parece tener una mayor eficacia en el abordaje de la disfunción muscular. Es por esto que el objeto
es dar a conocer el abordaje fisioterapéutico de la EPOC a través de la liberación miofascial
diafragmática, ya que se trata de una herramienta efectiva, poco invasiva y que puede estar al
alcance de un gran número de pacientes.
Liberación miofascial
La liberación miofascial o inducción miofascial es un concepto terapéutico enfocado en el
tratamiento de restricciones de la fascia (estructura que envuelve y conecta todos los órganos de
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nuestro cuerpo, brindándoles soporte y determinando su forma). Según Pilat (2003), además de las
funciones de sostener y participar en el movimiento corporal, se le asignan otras actividades
biomecánicas y bioquímicas.
Capote (2017) menciona que este sistema miofascial es el responsable de mejorar la movilidad
y la elasticidad de los músculos (la fascia puede retraerse en respuesta al estrés postural, la
inactividad o a una lesión, generando adherencias), junto a la tensión muscular pueden promover
la formación de puntos gatillo. Todo esto se traduce en un síndrome de dolor miofascial, que puede
convertirse en un problema crónico. Sin embargo, Pilat (2003) refiere que el mismo sistema puede
interferir en el desarrollo normal de los movimientos al encontrarse restringido o bloqueado,
imposibilitando la eficiente ejecución de los mismos, considerando que el material que forma las
adherencias y el tejido de cicatrización es similar al de la fascia.
Dichas restricciones son evaluadas a través de la palpación directa del fisioterapeuta en
búsqueda del libre desplazamiento del tejido miofascial en distintas direcciones. Al existir una
disfunción se podrá percibir una barrera, tope o restricción aumentada en el punto donde el tejido
no se desplaza o presenta una resistencia. Es importante resaltar que siempre se debe realizar la
comparación con el tejido de la zona contralateral (Godoy y Gutiérrez, 2014).
El objetivo de la liberación miofascial es producir cambios en la estructura de la fascia y, por
ende, incidir en la función de los tejidos musculoesqueléticos, para corregir patrones mal
adquiridos y facilitar la movilidad de estas estructuras, generando un trabajo mecánico más
eficiente. Con esta técnica manual se puede conseguir un alivio del dolor, mejora en la función
mecánica y el restablecimiento del equilibrio postural deteriorado (Godoy y Gutiérrez, 2014).
Liberación miofascial diafragmática
Dado que la aplicación de la Técnica de Liberación Miofascial Diafragmática (TLMD),
proporciona la disminución o eliminación de las retracciones faciales presentes en el tejido
conectivo muscular denominado fascia superficial, podría ser útil ya que el diafragma como motor
de la respiración podría verse potenciado mediante dicha técnica (Gavidia, 2017).
Cucunubo (2016) menciona que la disfunción diafragmática en pacientes con EPOC genera
alteraciones estructurales producidas por la inactividad del diafragma. Este músculo experimenta
un proceso de atrofia donde se observa su aplanamiento, dando como resultado la disminución de
la fuerza en la espiración y la hiperinsuflación pulmonar característica.
Cuando hay un problema en el diafragma o en cualquiera de las estructuras adyacentes, como
por ejemplo la fascia que recubre a este musculo, habrá disfunción. El diafragma es una estructura
músculo-tendinosa en forma de cúpula muy delgada de 2 a 4mm, cóncava en su parte inferior que
separa el tórax del abdomen. Tiene un papel primordial en la mecánica respiratoria al ser el
músculo principal de la respiración (Cucunubo, 2016).
Es importante analizar la biomecánica de la caja torácica y las conexiones miofasciales. Durante
el acto de la inspiración, las costillas se elevan y tienden a separar entre sí los dos cuerpos
vertebrales adyacentes implicados en el movimiento; el diafragma se contrae y desciende para
aumentar la capacidad torácica (Cucunubo, 2016).
Para que pueda producirse este fenómeno, es imprescindible el trabajo conjunto de las costillas,
los músculos inspiratorios y espiratorios, y las envolturas fasciales presentes en estas estructuras.
De igual manera, en la parte anterior del tórax, a nivel superficial, se extienden como una
continuación de la fascia superficial del cuello, por delante se dirigen hacia los músculos rectos
del abdomen y, lateralmente, con los músculos oblicuos mayores del abdomen. La lámina
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profunda, llamada fascia endotorácica, forma una delicada lámina que rodea la cara interna de las
costillas, así como también los músculos intercostales internos; hacia abajo, se dirige hacia el
diafragma (Pilat, 2003).
En la EPOC, el atrapamiento de aire y la hiperinsuflación pulmonar deterioran la función del
diafragma, acortando su longitud y cambiando la conexión mecánica entre sus diversas estructuras,
colocándolo en desventaja mecánica. Estos cambios afectan la capacidad de este músculo para
elevar y expandir la caja torácica inferior, disminuyendo su diámetro transversal durante la
inspiración. Provocan, además, un aumento del trabajo respiratorio y reducen la capacidad
funcional. (Asenjo, 2017)
La técnica propuesta tiene como objetivo eliminar las restricciones presentes en la fascia
superficial y potenciar el trabajo muscular del diafragma, además de disminuir la hiperinsuflación
y mejorar la mecánica ventilatoria favoreciendo los componentes de distensibilidad en las cadenas
musculares (Pilat, 2003).
Aplicación de la técnica
Existen 2 técnicas para el tratamiento del diafragma, según Pilat (2003):
Inducción del diafragma torácico con deslizamiento transverso: Para la aplicación de la
maniobra el paciente debe estar en decúbito sedente y recostarse en el pecho del fisioterapeuta,
quien estará detrás y colocará lateralmente ambas manos debajo del arco costal, con respecto a la
apófisis xifoides del esternón. Posteriormente, el terapeuta realiza un deslizamiento transverso
desde el centro hacia fuera. Al finalizar la maniobra, el paciente realiza una inspiración profunda
y adopta una posición más erguida. Se aplica un máximo de tres repeticiones.
Plano Transverso Diafragmático: El paciente debe estar en decúbito supino con los brazos a
los lados del cuerpo. El fisioterapeuta a un lado del paciente coloca su mano dominante sobre la
apófisis xifoides del esternón y su mano no dominante en la región dorsolumbar con la palma hacia
arriba. Para la ejecución de la técnica aplica una ligera presión vertical con su mano dominante y
continúa con la técnica según los principios descritos en la técnica de planos transversos. Se aplica
por un tiempo de 5 a 10 minutos para que la técnica tenga éxito.
En un inicio, los pequeños movimientos de liberación del sistema fascial se pueden confundir
con los movimientos respiratorios; no obstante, después de unos minutos, el fisioterapeuta logrará
distinguir entre estos dos movimientos. Al finalizar la maniobra, la mano que se encuentra sobre
el esternón deberá ser retirada con mucha lentitud, y después de unos dos minutos se retirará la
otra mano.
Argumentación
La EPOC es una patología que, a pesar de no tener cura en términos de obstrucción al flujo
aéreo, requiere la aplicación de técnicas que permitan influenciar positivamente en otras aristas de
la patología. Por ejemplo, la hiperinsuflación, disminución de la movilidad de la caja torácica,
debilidad muscular, aplanamiento del diafragma, disminución de la tolerancia al ejercicio, entre
otros. Por esta razón, la intervención fisioterapéutica es fundamental para mejorar la función
biomecánica de las estructuras torácicas.
Se ha encontrado en varios estudios que la implementación de este abordaje tiene efectos
beneficiosos en el tratamiento de la EPOC (Rocha et al., 2015). Estos estudios aplicaron la técnica
de liberación miofascial diafragmática en pacientes con EPOC y obtuvieron resultados positivos
en la excursión diafragmática, la capacidad de ejercicio evaluada con el test de caminata de 6
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minutos y la capacidad inspiratoria. Yilmaz et al. (2016) determinaron en su estudio, que con una
sola sesión de terapia manual mejoraba la función pulmonar en pacientes con EPOC grave,
constituyéndose en una herramienta útil para el abordaje fisioterapéutico, mejorando la calidad de
vida. Este resultado concuerda con Ashraf et al. (2015) en su estudio sobre el efecto de la
manipulación diafragmática.
Braga et al. (2020), concluyó que las técnicas de terapia manual realizadas sobre el diafragma
aumentan la presión espiratoria máxima, y mejoran la movilidad de la cavidad torácica
incrementando la fuerza muscular.
A pesar de tener reportes de los beneficios de la liberación miofascial diafragmática, algunos
autores, como Nair et al. (2019), mencionan que no existe suficiente fundamento científico sobre
esta técnica en EPOC. Esta brecha puede ser disminuida en futuras investigaciones que traten este
tópico.
Por toda la información analizada se cree que la liberación miofascial diafragmática mejora la
flexibilidad de los músculos respiratorios y de la cavidad torácica, al aumentar la elasticidad de las
fibras adheridas, eliminando la tensión en el diafragma y mejorando el desempeño de las
estructuras torácicas en la mecánica respiratoria, además de potenciar la fuerza muscular evaluada
con la presión espiratoria máxima (PEMáx).
Conclusiones
La liberación miofascial puede incidir en la posición y función del diafragma, reestablecer el
equilibrio postural, desarrollar patrones correctos de movimiento, para reducir la desventaja
mecánica propia de la patología y así mejorar la función pulmonar. Al mejorar la biomecánica de
las estructuras torácicas, se puede aumentar la fuerza en la musculatura espiratoria (PEMáx),
mejorar la movilidad de la caja torácica inferior, reducir la hiperinsuflación, con el objetivo de la
disminución de la hipercapnia y la acidosis y de aminorar las alteraciones morfofuncionales.
Es necesario desarrollar o reforzar los programas de prevención y tratamiento para el abordaje
de la EPOC, mediante la capacitación de fisioterapeutas para la correcta ejecución de la técnica,
con especial atención en los países en vías de desarrollo, para disminuir las comorbilidades y los
decesos en estas naciones. A pesar de la información disponible la cual es alentadora, se necesitan
más estudios para tener resultados concluyentes en esta línea de investigación.
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